12345 (Jeszcze nie oceniono)
Loading...

………………………………………… …………………,
nazwa zakładu ubezpieczeń

dnia …. / …. / …..… r.

Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych

………………………………………………………………………
imię i nazwisko ubezpieczonego/ PESEL lub REGON/ telefon
………………………………………………………………………
adres
………………………………………………………………………
numer rejestracyjny i marka pojazdu
……………………………………………………………………….
numer polisy adres email

ZAZNACZ I UZUPEŁNIJ TYLKO JEDNO Z OŚWIADCZEŃ

Oświadczam, że wypowiadam umowę ubezpieczenia z ostatnim dniem okresu, na jaki została warta. (żeby moja polisa nie przedłużyła się na kolejny okres ubezpieczenia – podstawa prawna: art. 28 ustawy*)

Oświadczam, że wypowiadam z dniem ………………….., umowę bezpieczenia w firmie…………………………………………….. ponieważ zawarłem na okres od dnia …………….. do dnia ………………….ubezpieczenie na mój pojazd w firmie…………………………………… W przypadku gdy przysługuje mi zwrot składki, proszę o przekazanie jej na następujący nr rachunku …………………………….
(jeśli mam podwójne ubezpieczenie OC – podstawa prawna art. 28a ustawy*, dotyczy tylko umowy wznowionej z mocy ustawy)

Oświadczam, że wypowiadam umowę ubezpieczenia z dniem…………………………
(jeśli kupiłem samochód z ubezpieczeniem – Podstawa prawna: art. 31 ustawy*, umowę wypowiedzieć może jedynie nabywca
pojazdu)

………………………………………….
podpis Klienta

* Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych

Potwierdzenie przyjęcia oświadczenia przez Agenta

……………………………………

Data przyjęcia dokumentu

……………………………………

Podpis, pieczęć Agenta,

Informujemy, że twoja umowa zostanie zakończona z dniem podanym w treści oświadczenia a jeśli ta data nie zostanie wpisana, z datą przyjęcia dokumentu

Druk jest dostępny w formacie PDF na naszej stronie druki do pobrania

Wypowiedzenie umowy OC wzór

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.