………………………………………… …………………,
nazwa zakładu ubezpieczeń
dnia …. / …. / …..… r.
Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC
posiadaczy pojazdów mechanicznych
………………………………………………………………………
imię i nazwisko ubezpieczonego/ PESEL lub REGON/ telefon
………………………………………………………………………
adres
………………………………………………………………………
numer rejestracyjny i marka pojazdu
……………………………………………………………………….
numer polisy adres email
ZAZNACZ I UZUPEŁNIJ TYLKO JEDNO Z OŚWIADCZEŃ
Oświadczam, że wypowiadam umowę ubezpieczenia z ostatnim dniem okresu, na jaki została warta. (żeby moja polisa nie przedłużyła się na kolejny okres ubezpieczenia – podstawa prawna: art. 28 ustawy*)
Oświadczam, że wypowiadam z dniem ………………….., umowę bezpieczenia w firmie…………………………………………….. ponieważ zawarłem na okres od dnia …………….. do dnia ………………….ubezpieczenie na mój pojazd w firmie…………………………………… W przypadku gdy przysługuje mi zwrot składki, proszę o przekazanie jej na następujący nr rachunku …………………………….
(jeśli mam podwójne ubezpieczenie OC – podstawa prawna art. 28a ustawy*, dotyczy tylko umowy wznowionej z mocy ustawy)
Oświadczam, że wypowiadam umowę ubezpieczenia z dniem…………………………
(jeśli kupiłem samochód z ubezpieczeniem – Podstawa prawna: art. 31 ustawy*, umowę wypowiedzieć może jedynie nabywca
pojazdu)
………………………………………….
podpis Klienta
* Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych
Potwierdzenie przyjęcia oświadczenia przez Agenta
……………………………………
Data przyjęcia dokumentu
……………………………………
Podpis, pieczęć Agenta,
Informujemy, że twoja umowa zostanie zakończona z dniem podanym w treści oświadczenia a jeśli ta data nie zostanie wpisana, z datą przyjęcia dokumentu
Druk jest dostępny w formacie PDF na naszej stronie druki do pobrania